医療法人社団 天祐会 皮膚科形成外科グループへのメールでのお問い合わせは、下記フォームをご利用ください。必要事項を入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。 なお、お問い合わせの内容によっては、ご連絡までお時間をいただく場合もありますので、あらかじめご了承ください。

パソコンからお問い合わせした場合

お使いのメールサービスにより、受信メールを自動的に「迷惑メールフォルダ」に移動する設定になっている場合があります。お使いのメールアドレスにそのような設定がされていないかご確認ください。

※ご送信の前に「個人情報保護について」をお読みください。
の項目は、入力必須項目です。

お名前	例： 山田 花子
ふりがな	例： やまだ はなこ
郵便番号	〒 例：012-1234
ご住所	例：札幌市西区琴似2条1丁目1番20号 琴似タワープラザ2F
お電話番号	例：0120-1234-5678
メールアドレス	例：sample@sample.co.jp
メールアドレス（確認）	例：sample@sample.co.jp
お問い合わせ先	円山公園皮膚科形成外科
お問い合わせ内容